El Hospital Universitario de la Facultad de Medicina de Ehime reconoció un grave accidente médico en el que un paciente de edad avanzada sufrió daños cerebrales severos tras permanecer más de una hora sin recibir atención, pese a las alertas de su monitor cardíaco.
El accidente ocurrió antes de 2025, aunque el hospital hizo público el caso el día de ayer. Según la institución, el paciente tenía una enfermedad cardíaca previa y había sido sometido a una intervención quirúrgica. Dos días después de la operación, su estado comenzó a deteriorarse mientras permanecía hospitalizado.
A las 14.51 horas, el monitor cardíaco dejó de mostrar las ondas del electrocardiograma y activó una alarma de «Atención» (chui) en la estación de enfermería. Sin embargo, los trabajadores que se encontraban allí no advirtieron la señal.
Cincuenta minutos después, a las 15.41 horas, apareció en el monitor un mensaje de fibrilación ventricular, una alteración grave del ritmo cardíaco que puede provocar un paro cardíaco. Esta vez se activó la alarma de «Emergencia» (kinkyu).
En ese momento, seis enfermeros estaban a cargo de 35 pacientes hospitalizados. Las alarmas de tres pacientes sonaban simultáneamente, pero el personal consideró que podían deberse a movimientos corporales y que no representaban una situación de urgencia. Finalmente, desactivaron todas las alertas.
A las 15.55 horas, una enfermera del turno nocturno encontró al paciente en paro cardiorrespiratorio. Se iniciaron maniobras de reanimación y, a las 16.07 horas, se consiguió restablecer el latido cardíaco. Sin embargo, las consecuencias ya eran devastadoras.
El paciente sufrió una encefalopatía hipóxica, una lesión cerebral causada por la falta de oxígeno. Aunque fue trasladado de urgencia a cuidados intensivos, permanece desde hace más de un año con un grave trastorno de conciencia y sin capacidad para comunicarse.
El hospital señaló que una de las circunstancias que pudo contribuir al accidente fue la llamada «fatiga por alarmas» (alarm hiro), un fenómeno por el cual la exposición constante a señales de alerta puede hacer que el personal se acostumbre a ellas y reduzca su atención.
La institución explicó que solo entre el 1 % y el 15 % de las alarmas de atención y emergencia requieren una intervención inmediata. Sin embargo, el subdirector del hospital reconoció que esta circunstancia no justifica lo sucedido y admitió una grave falta de conciencia sobre el riesgo.
También consideró que el hecho de que nadie detectara durante más de cinco minutos la fibrilación ventricular refleja problemas organizativos dentro del hospital, y no únicamente una falla individual del personal.
Como medidas para evitar que se repita un caso similar, el hospital anunció que reforzará las funciones de las alarmas y establecerá un sistema con responsables específicos para supervisarlas.
El director del centro, Naohito Hato, pidió disculpas públicas al paciente, a su familia y a los habitantes de la región. Asimismo, la institución indicó que mantendrá conversaciones con los familiares para abordar la compensación por los daños ocasionados. (International Press)
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